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巴拉刈中毒治療 - 給醫生的指引

簡 介

這本冊子是1994年"巴拉刈中毒之治療,給醫師們的指引"之修正版本。由於時空的轉移,這本冊子不同於前版而著重於早期的發現及治療的迫切性。

本書亦包含了巴拉刈毒性作用機制,早期護理的流程,和現代最新實驗室的技術(和它的配備),本書是由先正達公司產品安全部和英國倫敦托瑪斯醫院醫學毒理中心共同製作的。

如果根據產品標示的使用說明來使用,巴拉刈是一種安全而有效的殺草劑。然而不管目前醫療技術多麼的先進,因意圖自殺而大量吞食巴拉刈將會引起致命的結果。因此早期的發現自殺企圖而將巴拉刈從體內排出將是成功治療的關鍵。

這本冊子提供了巴拉刈中毒治療最佳的指引,然而必須強調的是,成功與否決定於基層人員是否了解正確現場操作及實驗室分析器材配備的就緒與否。

 

  口服巴拉刈中毒的治療

診 斷

中毒診斷的確立和立即展開急救
通常依據下列證據做出巴拉刈中毒的診斷

    追溯是否服下巴拉刈 - 患者本人或其他知情者的描述
    服下巴拉刈的證據(自殺遺書、巴拉刈空瓶、殘留物、氣味和顏色)
    臨床徵兆,特別是有劇烈嘔吐、黏膜紅腫疼痛或潰瘍(一般於服下後數小 時發生)

在下列情況下,接觸巴拉刈不一定會引起嚴重傷害:

    食用了噴灑過巴拉刈稀釋液的植物
    服下巴拉刈噴灑過的泥土
    誤服一口噴霧器噴出的巴拉刈

緊急處理

對無嘔吐的患者可採下列措施:

    活性碳 ─ 成人 100 公克;兒童每公斤體重 2 公克。或用
    陶 土 ─ 配成 15% 的溶液。成人 1 公升;兒童每公斤體重 15 毫升。 須同時使用木蜜醇( mannitol )或硫酸鎂( magnesium )等瀉藥。

服下的量較大者,應儘速送往醫院。
陶土(Fuller's Earth)可向本地的台灣先正達股份有限公司索取,我們的聯絡方式
如下:
電話:02-25592901
地址:台北市103承德路一段40號8樓
e-mail: [email protected]
您亦可在網站http://www.syngenta.com.tw上留言

醫院接診時的處理

保持呼吸道暢通,確保呼吸、循環系統功能正常
採取以下措施以控制嘔吐

    應用5-烴色胺拮抗劑,如:Ondansetron 8毫克(兒童 5 毫克) 緩慢靜脈 注 射或靜脈點滴注射,注射時間不能低於 15 分鐘。或
    Phenothiazine類止吐劑,如prochlorperazine。 不要使用metochlopramide等多巴胺拮抗劑,因此類藥物可減弱多巴胺 對腎功能的恢復作用。

吸附劑的作用

    活性碳 ─ 成人 100公克;兒童每公斤體重 2 公克,或應用
    陶 土 ─ 配成15%的溶液。成人 1 公升;兒童每公斤體重 15 毫升。 須同時使用木蜜醇、硫酸鎂等瀉藥。

補充水份,以保持腎臟對巴拉刈的清除處於最佳狀態,同時要保持水與電解質的平衡。 (注意:不建議使用利尿劑。)
除非出現嚴重的缺氧現象,否則不建議供氧。

實驗室檢測

明確攝入巴拉刈的定性分析

    儘快對尿進行現場測出(鹼和亞硫酸盬)
    尿液檢測為陽性時,可於攝入巴拉刈 6 小時後再次測定,如仍為陽性, 則表示出現嚴重損害的可能性較小。

血清巴拉刈的定量分析可預測病情的嚴重程度和對預後作出判斷(所採樣本必須是患者攝入巴拉刈 4個小時後的血樣,樣本要保存在塑膠試管內,不可用玻璃試管)
詳細方法見"分析方法"(第14、15頁)

臨床表現(根據 Vale 等1997年資料)

輕度:攝入巴拉刈的量小於20毫克每公斤體重,無臨床症狀或出現嘔吐、腹瀉。多數患者能夠完全恢復。
中到重度:攝入巴拉刈的量達20 ~ 40毫克每公斤體重,部份患者可存活,但多數患者在2 ~3周內死於肺功能衰竭。

    服下後立刻嘔吐
    數小時內出現腹瀉、腹痛及口和咽喉潰瘍
    一到四天內出現腎功能衰竭、肝臟損傷、低血壓及心跳過快
    一到二星期內出現咳嗽、咳血、胸腔積水隨著肺功能惡化,肺纖維化出現。

猛爆型:服下巴拉刈的量超過40毫克每公斤體重。
詳細方法見"分析方法"(第14、15頁)

    1 ~ 4天內死亡於多臟器功能衰竭。
    服下後立即嘔吐。
    數小時到數天內出現腹瀉、腹痛、肝腎功能衰竭、口腔咽喉部潰瘍、 胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等。

一般支持措施

早期處理

    補充水份 ─ 腎臟是巴拉刈排出的主要器官,所以應嚴密監測腎功能狀況,使其保持良好的狀態。
    止痛劑的使用 ─ 因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷會引起劇烈疼痛,可以使用強的止痛藥物,如嗎啡等。
    處理口腔潰瘍和感染。
    對有口咽部、食道損傷症狀的患者要禁食。
    除非出現嚴重的缺氧,否則避免使用氧氣。
    (氧氣能增強巴拉刈的毒性)

 

  巴拉刈中毒初步處理流程圖

併發症的治療

    使用止痛劑
    使用抗生素治療併發感染
    可能需要血液透析(haemodialysis) 或血漿灌注(hemofiltration)來支持腎臟功能
    對預後情況不良的患者採取緩和性治療是必要的-其他特殊治療將視臨床的情形而定〈參見其他可能療法〉

 

  其他接觸途徑

皮膚

如果產品的使用皆遵守推薦方法且符合正常的衛生操作習慣,是不會造成皮膚傷害的。在一般情形下,完整未受傷的皮膚是抵抗巴拉刈吸收的有效屏障。
局部作用

    濃縮藥液〈如:巴拉刈原液〉,可能會造成皮膚刺激、起水泡,1至3天 後造成嚴重的灼傷。
    短暫接觸稀釋過的巴拉刈溶液時,可能會造成皮膚紅斑。
    若直接接觸濃縮藥液,可能傷害指甲引起變色(通常為白斑)或脫落現象, 但正常指甲隨後會再重新生長。

在下列情形下有可能引起全身中毒

    長時間接觸,例如:穿著已被巴拉刈污染未洗的衣物;施藥者背負滲漏的 藥桶;被濃縮藥劑濺濕時,未即時沖洗而導致污染。
    陰囊或會陰部的接觸污染
    受傷的皮膚且遭到大量的接觸污染
    大面積的皮膚受到濃縮藥劑的污染,即使已經沖洗過

預防與治療

    立即脫去已被污染的衣物,並利用大量清水與肥皂徹底的清洗皮膚,而且小心避免擦傷,以去除沾染到的巴拉刈。
    若已被濃縮藥劑污染,需每日檢視並護理受刺激的皮膚和受傷的部位(水泡和化學燙傷可能在1至3天內產生)
    對疑似有全身中毒表現者,可藉檢測尿液來加以排除全身吸收的可能性。對於經皮膚吸收而達到血液最高濃度所需的時間,目前資料有限,但如果經過24小時後尿液仍呈現陰性反應,則全身中毒的可能性可以加以排除。如果尿液試驗呈現陽性反應或仍懷疑可能有全身性中毒,則如前述採用血液灌注和全身性中毒的治療。

眼睛

巴拉刈稀釋液可能造成短暫的刺痛感,但可預期無危險性
巴拉刈原液

    會在角膜和結膜上造成嚴重的發炎並在24小時後逐漸加重
    損傷角膜和結膜的上皮細胞,甚至發生輕度的虹膜炎,最終造成角膜傷害
    眼角膜水腫會造成暫時性視覺模糊,並持續3-4週

治療

應立刻用清水或生理食鹽水沖洗至少15分鐘,螢光染色試驗可發現角膜損害
局部塗抹抗生素預防二次感染
若被巴拉刈原液濺入眼中的患者,需在24小時後複查
需考慮轉診給眼科醫生

吸入

巴拉刈本身並不具揮發性,但所有先正達公司出品的液態巴拉刈皆添加有令人不舒服的"臭味劑",可能偶爾讓人感到噁心與頭疼。
局部塗抹抗生素預防二次感染

噴施時

當按照推薦方法使用時,由於噴出的藥滴較大並不會被吸入肺內
如果以薄霧型式噴灑可能會造成上呼吸道刺激,但尚未見到因吸入而引起嚴重全身中毒的報導。對鼻、喉部的局部刺激偶爾會造成鼻出血。若用已被巴拉刈污染的手指接觸鼻內黏膜,也會引起鼻內出血。

治療

對於鼻出血只需要依症狀治療,不需要其他的特別治療
由於肺臟並不是主要的吸收路徑,所以並不需要做尿液的檢測

 

 
  背景資料

巴拉刈的除草效果,最初發現於1950年代末期,於1962年首次在市場上銷售,現在是世界上使用最廣泛的除草劑之一,已在超過100個國家正式登記並使用。

它是一種快速作用的接觸性除草劑,接觸土壤後即迅速地失去活性,而且在土壤中無殘留毒性,正常地使用對野生生物或環境無危害,正確地使用對操作農友的健康亦無不良影響。

許多國家,包括開發中及已開發國家,巴拉刈皆被廣泛地使用在各種不同的農作物上,可明顯促進農業生產力的提高。巴拉刈更有減少土壤流失及協助保存土壤水分維持溼度的作用。使用巴拉刈可減少耕耘作業,有利於促進無需消耗時間和能量的「免耕農業」或「直接播種」等農業技術之推廣。

  毒性機制

巴拉刈經由一個需能的傳導系統集中在(肺部)肺泡Ⅰ和Ⅱ型細胞(由於巴拉刈的結構類似自然產生的多胺類而被肺泡細胞所吸收)。

高濃度的巴拉刈一旦累積在肺部或腎臟細胞,導致氧化還原反應產生有毒的活性氧化物,也會引發細胞防禦機制過度反應,導致肺部受傷(急性及亞慢性)及腎小管壞疽。

由於巴拉刈對腎小管的直接毒性及血液動力學的改變可引起腎臟衰竭,常出現在中毒的早期,多可恢復。維持腎臟功能對減低血漿中巴拉刈濃度十分重要,同時亦可減少巴拉刈在肺部細胞的累積。

大劑量的巴拉刈會導致多重器官衰竭而致快速死亡。在中劑量下,初期肺部傷害似可明顯改善,但會進一步纖維化。此特性表現在肺部細胞的快速、過度增生和纖維化壞死,導致肺部結構崩解及氣體交換功能受阻。肺泡的表面張力異常及發炎都會加重其毒性。

 
  巴拉刈生化機制圖解

其他可能療法

加強移除體內的巴拉刈

腎衰竭時可以使用腹膜透析或血液透析治療,但對移除血漿中巴拉刈的療效較差。
多年以來,血液灌注被視為當然的療法但其療效仍有爭議。雖然活性碳過濾器用來移除血液中之巴拉刈非常有效,但巴拉刈會快速分佈至其它組織而回滲至血液相當慢,亦即組織中毒物的量由中毒早期的血液濃度決定。
考慮血液灌注用在巴拉刈中毒個案時要注意:

    患者喝下近致死劑量的巴拉刈,或有20~70%存活可能性,且在喝下後數小時內使用血液灌注對病情的恢復有幫助(因為巴拉刈可能還沒散佈到其它組織/肺部達中毒的量,甚至巴拉刈的少量差異亦會影響存活的可能性)。
    對患者已喝下超過致死劑量巴拉刈許多倍,或根據生存曲線提示預後很差者,使用血液灌注無益。
    "連續"血液灌注可能無法挽救生命但可延長生存期限,以便有較多時間選擇其它治療方法(如:肺移植,如下文)(參考文獻9)

肺部纖維化的預防和治療

早期未死於多數器官衰竭或食道穿孔的中度中毒患者,通常發展成嚴重的肺部纖維化,導致無法呼吸且數星期內死亡。現有許多物理治療方法試圖阻止此過程:
環磷酸胺(Cyclophosphamide)和類固醇(Steroid)療法

許多研究著重在使用cyclophosphamide和類固醇療法。Addo和Poon-King (1986年)聲稱對72位患者施以cyclophosphamide (5毫克/公斤/天至總共最多4公克)及腎上腺皮質酮dexamethasone (每8小時8毫克,兩星期)治療, 達72%存活率;然而25位有血漿檢測資料的患者中,有7位存活者血中測不到巴拉刈,其它18位中有6例血漿濃度最低的患者存活下來(參考文獻1)。

Lin等人 (1999年) 後續隨機研究報告對142位患者施以cyclophosphamide (1公克/天,2天)及醣皮質固醇methylprednisolone (1公克/天,3天) 脈衝療法(pulse therapy),71位患者一星期內死於猛爆性毒害,且施用cyclophosphamide組和對照組相比沒有任何差別;對中度至重度中毒患者,使用cyclophosphamide 治療的22人當中僅4人死亡;對照組則28人中有16人死亡(參考文獻6)。

此研究?有測定患者血漿中的巴拉刈濃度,但作者根據對兩群重度患者之尿液亞硫酸盬測試 (urine dithionite test) 說明中毒程度無差異。然而cyclophosphamide - 腎上腺皮質酮dexamethasone療法的有效性被後來的研究質疑,Perriens等人(1992年)先前的研究中已有所發現。他們的實驗結果顯示對照組(接受標準治療的14位患者)及實驗組(接受高劑量cyclophosphamide及腎上腺皮質酮dexamethasone治療的33位患者)之死亡率並無差異(參考文獻7)。現今關於此療法的有效性尚無最後的答案。

放射療法

使用放射療法能降低肺纖維原細胞(對輻射非常敏感)的數量,同時降低纖維化。然而,並無証據表明此方法可提高存活率。

肺移植
雖然已有試過幾個肺移植病例,成功報告僅有一例(參考文獻 5);肺移植手術是在接觸巴拉刈後5星期進行(這段期間對該患者施以機械式通氣設備(mechanical ventilation)的支持性療法直至有捐贈者),支持性療法亦包括血液透析直至血漿或透析液偵測不到巴拉刈。該患者在肺移植後20個月仍存活著。

其它方法

人們從很多方面研究巴拉刈中毒的治療方法,其中有一些已在臨床上使用,但大多數文章中記載的僅為一例或少數幾個病例。此強調臨床醫生發表作品之重要性。

臨床用藥包含:

    抗氧化劑(維他命C和E)及過氧化物歧化?(superoxide dismutase)以降低自由基傷害
    N-乙醯基半胱胺酸(N-acetyl cysteine)增加細胞內的穀胱甘?(glutathione)
    Desferrioxamine(排鐵藥物)可嵌合羥自由基催化作用的鐵離子
    Propranolol可阻撓肺吸收巴拉刈
    吸入一氧化氮以改善肺部的氣體交換

 

  分析方法

1. 診斷的定性分析

試管試驗

    尿液及胃抽出液的顏色定性法,其原理根據是在含有低亞硫酸鈉(Sodium dithionite)及鹼性的環境下,巴拉刈陽離子會還原成一藍色自由基離子。
    在10ml的尿液或胃抽出液中加入鹼(如氫氧化鈉),直到酸鹼值達到9以上(可用約半匙到一匙的重碳酸鈉代替氫氧化鈉)。
    在鹼化的尿液或胃抽出液中,加一小平匙的低亞硫酸鈉(檢查有效期),輕輕搖動,使之混合均勻。
    在白色的背景下觀察試管,溶液呈藍色或綠色表示有巴拉刈存在,可確認為巴拉刈中毒。高濃度時會呈現黑色,此時應以稀釋過的樣本再測試。
    上述這個方法可偵測尿液中2毫克/升以上的巴拉刈,有標準對照的情況下,則可對樣本作半定量(參考文獻2、 11)。

固相萃取法 (Solid Phase Extraction)

應用固相萃取管(solid phase extraction cartridge)原位濃縮的方法,偵測尿液中的巴拉刈和大刈(參考文獻12)。較靈敏測定方法的細節描述如下:

    加入鹼,最好能用1莫耳氫氧化鈉加入到1毫升尿液樣本,使pH值達11左右
    將此溶液移到1ml/100mg Bond-Elut silica SPE cartridge(萃取管柱),使樣本從底部濾出
    透過轉接器將注射器固定於萃取管的頂端,緩緩加壓使剩餘樣本從萃取管中濾出
    用等量的水以低流速清洗萃取管柱
    在1莫耳氫氧化鈉溶液中加入低亞硫酸鈉,使低亞硫酸鈉濃度達到5%溶液,混合均均
    在萃取管中加入3滴(約100微升)低亞硫酸鈉溶液,靜待約10秒
    萃取管柱上部過濾板之下很快顯示藍色的條帶,可確認巴拉刈中毒的診斷

2. 血漿中巴拉刈濃度的定量分析

放射免疫檢定法

目前先正達推薦使用的方法為放射免疫檢定法。少量的樣品即可進行檢定且適用於血漿、尿液和組織的分析。最小檢出量為:每毫升血漿6ng巴拉刈離子、每毫升尿液30ng巴拉刈離子和每毫升組織100ng巴拉刈離子。然而高度的技術性技巧和液體閃爍計數器 (liquid scintillation counter) 也是必須的。有包含全部方法的檢測包,如需要可向下面的地址索取。
Formulation Analysis Group
Syngenta Central Toxicology Laboratory
Alderley Park, Macclesfield, Cheshire, SK 10 4TL
United Kingdom
Telephone: +44 1625 582711

分光光度儀使用於固相萃取液及低亞硫酸鈉還原液

首先依1.2節的方法對血漿或血清樣本過濾。Bond-Elut cyanopropyl cartridges (100mg 1ml貯藏液,Varian)先依序以兩倍容積的甲醇、0.1莫耳盬酸和0.1莫耳氨水溶液處理;濾心管填入15ml保存液和5ml患者的血漿、血清(空白的或有巴拉刈標記的血漿)再以真空管抽氣直至濾心管乾了;濾心管以0.1莫耳氨水1ml沖洗至乾淨,然後以0.1莫耳盬酸800μl洗滌巴拉刈至試管? 加入濃縮的氨水(250μl)和溶於4莫耳氫氧化鈉之低亞硫酸鈉(100μl 0.23莫耳,)振動後倒入可棄式亞微量比色管(semi-microcuvettes) (1ml),掃瞄490-385nm波長範圍的吸收率? 根據吸收光率的差異來測定巴拉刈的濃度(參考文獻8)? 準備0.05-1μg/ml巴拉刈離子以得一標準曲線;少量血漿樣品即可偵測未知之高濃度巴拉刈;此分析以5ml樣品為例可定量低至45ng/ml巴拉刈離子?

此方法亦可應用在尿液分析,但加至過濾心前其樣品必須先鹼化(加25μl濃氨水至5ml尿液)和離心?

 

  巴拉刈中毒病人存活率與血漿濃度相關曲線圖

參考文獻

Addo, E. and Poon-King, T. (1986). Leucocyte suppression in treatment of 72 patients with paraquat poisoning. The Lancet 1, 1117-1120

Blake D.K., Gallagher R.T. and Woollen B.H. (2002). Improved methods for the analysis of paraquat in biological fluids. Chromatographia 55, s183-185

Berry, D.J. and Grove, J. (1971). The determination of paraquat in urine. Clinica Chimica Acta 34, 5-11

Hampson, E. C., and Pond, S. M. (1988). Failure of hemoperfusion and hemodialysis to prevent death in paraquat poisoning - a retrospective review of 42 patients. Med. Toxicol. Adverse Drug Experience 3, 64-71.

Hart, T.B. et al., (1984). A New Statistical Approach to the Prognostic Significance of Plasma Paraquat Concentrations. The Lancet, 2, 1222-3

Lin, J.L., Leu, M.L., Liu, Y.C., and Chen, G.H. (1999) A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am. J Resp. Crit. Care Med. 159, 357-360

Lock, E.A., Wilks, M.F. (2001) Paraquat. In: Krieger, R.I. (ed.), Handbook of Pesticide Toxicology (2.ed.), pp. 1559-1603, Academic Press, San Diego.

Perriens, J.H. et al., (1992). High-dose cyclophosphamide and dexamethasone in paraquat poisoning: a prospective study. Human & Experimental Toxicology, 11, 129-134

Smith, N.B., Mathialagen, S. and Brooks, K.E. (1993). Simple and Sensitive Solid- Phase Extraction of Paraquat from Plasma Using Cyanopropyl Columns. J Analytical Toxicol 17, 143-145

Suzuki, K. et al. (1993), Effect of Aggressive Haemoperfusion on the Clinical Course of Patients with Paraquat Poisoning, Human & Experimental Toxicology 12, 323-327

Walder, B. et al. (1997). Successful single lung transplantation after paraquat intoxication, Transplantation, 64, 789-791

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Woollen, B.H. and Mahler, J.D. (1987). An improved spot test for the detection of paraquat and diquat in biological samples , Clin Chim Acta 167, 225-229

正確使用安全有保障

圖片說明

1: 使用農藥前,必須詳細閱讀標籤上注意事項。

2: 防止意外呑服,不要再分裝農藥於其它不明標示包裝瓶。

3: 存放農藥地點要上鎖,並遠離孩童可能接觸範圍。

4: 使用農藥後應更換工作服並清洗身體,以防止不必要的沾染。

5: 意外濺及眼睛部位,應先以流動清水沖洗15分鐘,並立即送醫治療。

6: 遇有吞服農藥情形,應讓患者立即吞服大量清水,以降低藥量的吸收量,並立即連絡送醫治療。

7: 巴拉刈中毒後會引起嘔吐,急救時可以用人工方式引吐。

8: 當患者陷入昏迷時,應採取如上圖的趴臥姿勢,以保持呼吸道的順暢。

9: 送醫急救時,應攜帶引起中毒的農藥瓶,以協助醫師治療。

如有問題,請洽各地區臨床毒物諮詢中心